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SSL認証 Cyber Trust SSL申請フォーム

SSL取得申請代行サービスをご利用いただき、ありがとうございます。
お申込内容の確認につきましては、ご担当者様メールアドレス宛へご連絡を差し上げます。
お申込プラン
お申込プラン
基本情報
サーバご契約番号
例：ES-10001、LU-10002、EL-10003 ST-30000
組織情報
法人名
登記住所_郵便番号 例：102-0021
登記住所_都道府県
登記住所_市区町村
登記住所_地名・番地
登記住所_建物名
申込者の資格 例：代表取締役
代表者氏名
代表者フリガナ
代表電話番号
代表FAX番号
登録責任者情報　（組織情報の法人と同一組織内の方）
氏名
氏名フリガナ
部署
役職名
郵便番号 例：102-0021
住所
電話番号
FAX番号
メールアドレス ※確認メール送信先
代理入力をされる場合、申請内容確認メールの受信希望メールアドレスを入力してください
緊急連絡先
帝国データバンク企業コード　　【　コードをお持ちの方　】
コード ※帝国データバンク企業コード
サーバ情報他
サーバタイプ E-serverではApache + MODSSL標準
ドメイン名
URL 例：http://www.prox.ne.jp
IPアドレス
Common Name 例：www.prox.ne.jp
Organization 例：PROX SYSTEM DESIGN INC.
Organization Unit 空欄可　（部署名）
Locality 例：Chiyoda-ku
State 例：Tokyo
Country 例：JP
取得申請代行のみのお客様はCSRキーを添付してください
通信欄 (※連絡事項がございましたらご記入ください。)
ご記入ありがとうございました。記入された内容でよろしければ、以下の送信ボタンを押してください。

※個人情報の取り扱いについて
・ご入力いただきます個人情報は、下記の目的で利用いたします。
(1) お申し込みいただいたサービスのお申し込み手続きとそれに付随する諸対応
(2) サービスの提供・維持・メンテナンスに付随する諸対応
(3) 各種お問い合わせ、資料請求、ご契約に関する対応
(4) ご利用料金の請求とそれに付随する諸対応
(5) 当社のサービスに関する最新情報のご案内
(6) 障害情報・メンテナンス情報のご案内
(7) 当社の義務の履行及び権利の行使、およびこれに付随する諸対応
・個人情報の第三者提供はいたしませんが、取り扱いの一部を委託する場合がございます。
・全ての項目をご入力いただきませんと、サービスのお申し込みとサービスのご提供ができませんので、ご注意ください。
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個人情報保護管理者：野村　多聞

個人情報に関するお問合せ先
プロックスシステムデザイン株式会社
個人情報保護外部対応窓口
03-5812-3240
info@prox.ne.jp