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SSL認証 GlobalSign SSL申請フォーム

SSL取得申請代行サービスをご利用いただき、ありがとうございます。
お申込内容の確認につきましては、ご担当者様メールアドレス宛へご連絡を差し上げます。

お申込プラン
お申込プラン
基本情報
サーバご契約番号 -
例：ES-10001、LU-10002、EL-10003 ST-30000
基本情報
会社名・屋号 個人の場合不要
会社名（英語） 個人の場合不要
会社名フリガナ 個人の場合不要
部署 個人の場合不要
部署（英語） 個人の場合不要
担当者
担当者（英語）
担当者フリガナ
郵便番号
住所
住所（英語）
電話番号
FAX番号
メールアドレス ※確認メール送信先
代理入力をされる場合、申請内容確認メールの受信希望メールアドレスを入力してください
緊急連絡先メールアドレス
会社情報　　【　クィック認証SSLを取得される方は空白でOK　】
設立登記日
代表取締役氏名
代表取締役フリガナ
登記住所_郵便番号
登記住所_都道府県
登記住所_市区町村
登記住所_地名・番地
登記住所_建物名
代表電話番号
代表FAX番号
サーバ情報他
サーバタイプ E-serverではApache + MODSSL標準
ドメイン名
URL
IPアドレス
Common Name 例：www.prox.ne.jp
Organization 例：PROX SYSTEM DESIGN INC.
Organization Unit
Locality 例：Chiyoda-ku
State 例：Tokyo
Country 例：JP
取得申請代行のみのお客様はCSRキーを添付してください
通信欄 (※連絡事項がございましたらご記入ください。)
ご記入ありがとうございました。記入された内容でよろしければ、以下の送信ボタンを押してください。

※個人情報の取り扱いについて
・ご入力いただきます個人情報は、下記の目的で利用いたします。
(1) お申し込みいただいたサービスのお申し込み手続きとそれに付随する諸対応
(2) サービスの提供・維持・メンテナンスに付随する諸対応
(3) 各種お問い合わせ、資料請求、ご契約に関する対応
(4) ご利用料金の請求とそれに付随する諸対応
(5) 当社のサービスに関する最新情報のご案内
(6) 障害情報・メンテナンス情報のご案内
(7) 当社の義務の履行及び権利の行使、およびこれに付随する諸対応
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個人情報保護管理者：野村　多聞

個人情報に関するお問合せ先
プロックスシステムデザイン株式会社
個人情報保護外部対応窓口
03-5812-3240
info@prox.ne.jp